Žiadosť o poskytnutie dotácie z Peňažného fondu na podporu rozvoja telesnej kultúry v hlavnom meste SR Bratislave:

1. Názov  projektu:

Termín realizácie:

Miesto realizácie:

2. Názov žiadateľa:

Právna forma :

3. Adresa: 

Telefón + mobil : 
Fax: 
e-mail: 

Meno  štatutárneho zástupcu/zástupcov: 

Funkcia:

4. Číslo bankového účtu: 		viď odkaz 1
Peňažný ústav a jeho sídlo : 	viď odkaz 1
Názov účtu: 				viď odkaz 1
Identifikačné číslo /IČO/: 

5. Hlavný realizátor (žiadateľ) projektu: 

Adresa: 

Telefón: 
Fax: 
e-mail: 

6. Ďalšie subjekty, od ktorých žiadateľ požaduje dotáciu na projekt:

7. Požadovaná výška príspevku v Eurách, účel použitia a zdôvodnenie: 

8. Podrobný štruktúrovaný  rozpočet celého projektu a zdroje jeho zabezpečenia: 
    /môže byť priložený v prílohe/

9. Podrobný technický popis  projektu /ak je potrebné, priložiť aj stavebné povolenie/, popis prác a činností súvisiacich s jeho vytvorením /môže byť priložený v prílohe/: 

10. Prínos projektu po jeho realizácii pre rozvoj športu: 

11: Žiadateľ poskytnutej dotácie súhlasí s kontrolou realizácie projektu zo strany poskytovateľa  príspevku a prehlasuje, že nevyužitá časť poskytnutého príspevku bude vrátená poskytovateľovi do 14 dní po vyúčtovaní projektu.

12. V prípade poskytnutia dotácie na predložený projekt sa žiadateľ zaväzuje do 30 dní od ukončenia  projektu predložiť vyúčtovanie finančných prostriedkov príspevku a záverečnú správu projektu.

							.......................................................
							  podpis štatutárneho zástupcu
								      a pečiatka

V  Bratislave dňa ..................................